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Korean Medical Clinic

网上 体制判断调查表

体制判断调查表

为了让您在李炳三庆熙韩医院得到快速有效地治疗，我们将在治疗前为您填写一份体制判断表。

正确判断四象体制对于您的诊断 、治疗、食疗、养生及运动都有着非常重要的作用，请您正确仔细地填写。

以下内容中的每个项目，请您选择您觉得最适合自己的选项并打勾。

填写完成后，必须点击最下面的 提交键 才能提交调查表。

如果您有其他家人需要预诊，请另外重新填写体制判断调查表

姓名
出生年月
年 月 日
性别
身高
cm
体重
kg
E-Mail
Phone
总体感觉
性格倾向
性格
生气时
自己的想法
语言表达
工作时
人际关系
优点
人际关系
缺点
平时
做陌生的工作时
生气时
工作时
小时候

下列食物中食用后会产生消化不良、放屁、打嗝、腹痛、呕吐便秘、拉肚子、过敏、
皮炎等情况的及平时特别喜欢的食物请用 表示

食物名 吃了后会
有问题		 特别
喜欢的		 食物名 吃了后会
有问题		 特别
喜欢的		 食物名 吃了后会
有问题		 特别
喜欢的
苹果 贝类 大麦
葡萄 生鱼片 糯米饭
桃子 猪肉 芝麻油
栗子 鸡肉 人参
柿子 羊肉 蜂蜜
香蕉 牛肉 橙汁
黄金瓜 黑山羊肉 番薯
黄瓜 韭菜 土豆
西瓜 生菜 鹿茸
梨 生蚝 牛奶
草莓 螃蟹 面粉
冷面 虾 咖啡
青花鱼 红豆 绿茶
巧克力

· 如果对其他食物或药物产生过过敏和不适反应，请用以下方式写明“X岁时对XX食物/XX药物有XX反应，接受过XX治疗”

以下选项中最符合自己情况的请用O表示。

  • 手 ( )    /    脚 ( )
  • 更难忍受 ( )    /   ( )
  • 睡觉 ( )
  • 平时喝水 ( )
  • 更喜欢 ( ) 的食物
  • 饭量 ( )
  • ( )
  • ( ) 大便 天 次
  • 便秘的时候大便像 ( )
  • 小便量 ( )
  • 汗 (  /  )
  • 每天平均运动 个小时，做 运动
  • 每天睡 个小时 ( )
  • ( )
  • 现在疼痛的部位 ( )
  • 平时会有的症状 ( )

03. 请填写家人亲戚中，曾经或现在无论大小所有的病史

04. 您的病史

05. 请填写曾经或现在服用的西药（包括止疼药）。
如果知道西药的药名或成分也请一并填写。

06. 请简单地填写现有的症状。

07. 下列问题为女士填写部分

  • 月经周期 ( ) ，月经周期短的时候 天，长的时候 天
    月经天数平均 天，月经量 ( )
  • 月经量最多的是第 天, 第一次来月经是 岁
    月经时使用的卫生巾数量， 小型 个，中型 个，夜用 个，加长型 个
  • ( )
  • 月经血呈 ( /    分泌物（包括白带) ( )
  • 月经 ( )    /    ( )
  • 岁开始痛经， 止疼药 一天吃 颗
按顺序输入数字。